“紅黃綠”點亮深山：一場慢病管理的持久接力
2026-06-01 17:39:41
來源：西部決策網(wǎng)
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西部決策網(wǎng)訊（記者王瑞鵬 魏志宏）清晨七點，晨霧鎖著黃河西岸的山溝。
西安交大一附院榆林醫(yī)院吳堡醫(yī)院副院長丁彩霞的面包車準(zhǔn)時發(fā)動。后備箱里，血壓計、檔案表挨著立著，還有一個陪伴了她一年半的橡膠模擬人——模擬人的胸口，因常年練習(xí)按壓，磨出了一塊硬幣深的凹痕。
丁彩霞為醫(yī)護人員開展心肺復(fù)蘇實操教學(xué)，指導(dǎo)村醫(yī)規(guī)范按壓動作。
“五天一個集，跟著集日走，能多見幾個老百姓?！?丁彩霞說。農(nóng)歷逢六，是吳堡縣寇家塬鎮(zhèn)趕集的日子。全縣六個鎮(zhèn)衛(wèi)生院，六名副院長各包一片，責(zé)任到人。
“人找醫(yī)”：一場山溝里的約定
車停鎮(zhèn)衛(wèi)生院門口剛過八點，丁彩霞就看見臺階上蹲著個人。
是張連生。這位70多歲的老人患有三級高血壓，檔案里標(biāo)為“紅色高?！薄Ｉ洗坞S訪，他的血壓飆到180/100，丁彩霞調(diào)了藥，特意囑咐他趕集日再來。
“伸胳膊?！?/p>
“140?！?/p>
張連生緊繃的臉?biāo)煽逑聛恚L出一口氣。
“藥沒斷吧？”
“沒斷，一頓沒落?！?/p>
丁彩霞在表上記下數(shù)字，敲定下次的時間：“下個集還是這時間，我來，你再來?！?/p>
張連生剛走，臺階下又圍上一圈人，大多是高血壓、糖尿病或腦卒中后遺癥患者。
“趕集順路就把病看了，不用專程往縣城跑。” 村民張二平把胳膊伸向慢病專職管理人員徐靜。
下沉基層，完善診療設(shè)備，醫(yī)護人員在鎮(zhèn)衛(wèi)生院為村民開展慢病隨訪。
一上午，丁彩霞和徐靜接診了十多名村民。手機里的慢病管理系統(tǒng)，清晰記錄著各村患者數(shù)據(jù)。這套系統(tǒng)是醫(yī)院花了三個月“磨”出來的。此前全縣回收的三萬多張手寫問卷，字跡潦草且夾雜大量方言。為了錄入系統(tǒng)，工作人員特意整理了一張方言醫(yī)學(xué)對照表，把老百姓口中的 “心口子疼”“腦殼子昏”“周身乏困”，一一對應(yīng)為規(guī)范病名?，F(xiàn)在，系統(tǒng)到了隨訪復(fù)查時間，就會自動彈窗提醒。
“兜住底”：八千人的三色防線
“以前按病種管，患者住在山上溝里，醫(yī)生兩腿跑斷也顧不過來。” 徐靜坦言。
轉(zhuǎn)機出現(xiàn)在2024年10月13日。吳堡縣醫(yī)院與西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院榆林醫(yī)院共建醫(yī)聯(lián)體，丁彩霞開始推行 “分村定人”新機制：每個行政村固定一名醫(yī)護責(zé)任人，將慢病患者按紅、黃、綠三色分級管理。
綠色病情穩(wěn)定，半年一訪；黃色重點關(guān)注，三月一訪；紅色高危，每月必須視頻或電話隨訪。
為摸清底數(shù)，2025年3月至5月，全縣八支普查隊挨家敲門。三萬多條信息錄入系統(tǒng)，完成九類慢病分級標(biāo)注。
全縣建檔慢病患者8200多人，其中高血壓近5000人，腦卒中后遺癥1900多人。這意味著，全縣近十分之一的家庭，有了專屬的健康守門人。
“老百姓住得散、路又遠，再加上老齡化程度高，縣醫(yī)院得把這個底兜住?！倍〔氏颊f。
醫(yī)護人員進村入戶，上門為慢病老人做常規(guī)隨訪檢查。
“磨出的痕”：村醫(yī)手里的急救術(shù)
下午兩點，寇家塬鎮(zhèn)衛(wèi)生院院子里，心肺復(fù)蘇培訓(xùn)準(zhǔn)時開始。
丁彩霞和老年科護士長慕娟娟，手把手教村醫(yī)按壓模擬人?！拔恢迷趦扇轭^連線中點，深度5厘米，頻率每分鐘100 到120次。”
有年輕村醫(yī)猶豫：“按這么重，會不會把肋骨按斷？”
“搶救生命第一，黃金4分鐘。先打120，立刻壓。猶豫幾秒，人可能就沒了。” 丁彩霞語氣不容置疑。
模擬人胸口那塊凹痕，正是吳堡縣基層急救能力提升的見證。自2024年10月起，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室配齊急救設(shè)備并成立急危重癥救治站點。丁彩霞帶隊三輪全員輪訓(xùn)，走遍每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
“基層條件有限，我們多教一遍，群眾就多一份活下來的保障?！?慕娟娟說。
培訓(xùn)間隙，有村醫(yī)提起獨居的慕大爺身體不適，丁彩霞當(dāng)即決定：上門。
“云上管”：獨居老人的紅標(biāo)簽
面包車沿土路往深山開，一路揚塵。
70多歲的慕大爺獨居，子女在外務(wù)工。一進門，量血壓：160/95。老人覺得出門不便，自作主張停了降脂藥。
“藥吃完了，沒買?！?老人小聲嘀咕。
慕娟娟當(dāng)場指導(dǎo)他規(guī)范用藥，叮囑隨行村醫(yī)次日送藥上門，又反復(fù)交代按時測血壓。
醫(yī)護人員入戶為獨居老人測量血壓，告知日常用藥注意事項。
慕大爺是“紅色”標(biāo)簽，每月必訪。丁彩霞透露，醫(yī)院正為高?；颊吲渲梦锫?lián)網(wǎng)血壓計，數(shù)據(jù)一旦異常，系統(tǒng)自動報警并同步推送給醫(yī)護和家屬。山村里的健康守護，就這樣從線下延伸到云上，把精準(zhǔn)干預(yù)送到群眾家門口。
“家庭醫(yī)生包村到人，這是腳底板跑出來的信任，真能落地見效?！?退休干部宋艷平評價道。
“上下通”：一通電話的生死時速
傍晚，丁彩霞正準(zhǔn)備返程，縣醫(yī)院急診科電話驟響：一名78歲腦出血患者需立即上轉(zhuǎn)。
她一邊對接上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診通道，一邊發(fā)動車子。
放在以前，這類急癥光聯(lián)系上級醫(yī)院、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運、等待家屬確認(rèn)，往往就要耗去半個多小時，而腦出血的黃金搶救期稍縱即逝。如今醫(yī)聯(lián)體一通電話，綠色通道瞬間開啟。當(dāng)晚，患者直達榆林醫(yī)院手術(shù)室。手術(shù)順利，十天后轉(zhuǎn)回吳堡縣醫(yī)院康復(fù)。
醫(yī)護人員在病房查看患者恢復(fù)情況，開展后續(xù)診療工作。
“上下轉(zhuǎn)診打通了，不讓群眾來回折騰?！?徐靜說。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，數(shù)據(jù)互通、用藥可查，治療真正接上了茬。
吳堡醫(yī)院慢病管理工作團隊合影
尾聲：久久為功
晚上八點，丁彩霞回到辦公室，和徐靜對著慢病管理大屏更新隨訪臺賬。
屏幕上，三色數(shù)據(jù)跳動，門診量、隨訪量攀升。丁彩霞心里清楚，這些數(shù)字越來越穩(wěn)，可要把這張健康守護網(wǎng)織得更密更牢，還要跨過深山里的信號盲區(qū)、打通數(shù)據(jù)互通的最后壁壘。路還長，但只要車輪不停、腳步不歇，山里的百姓就多一份安心。
辦公桌臺歷上，密密麻麻記著摸排日子和錄入進度。沒有花哨的成果展示，只有枯燥卻厚重的健康數(shù)據(jù)。
窗外夜色已深，黃河水靜靜流淌。
丁彩霞拿起紅筆，在臺歷上重重圈出下一個寇家塬鎮(zhèn)的趕集日。
逢集必到。
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